Intakeformulier

Geachte ouder(s)/verzorger(s) van kinderen die binnenkort starten in groep 1-2,

 

Van een moderne basisschool mag u verwachten dat op een verantwoorde wijze zorg gedragen wordt voor de leer- en gedragsontwikkeling van uw kind.
Een goede leerlingzorg is namelijk van invloed op het welbevinden en goed functioneren van kinderen op de basisschool, waar zij niet alleen heel veel leren, maar bovendien ook veel plezier beleven.

 

Wij willen de leer- en gedragsontwikkeling van alle kinderen zo goed mogelijk begeleiden en ondersteunen. Hiervoor is het van groot belang dat wij direct bij de start geïnformeerd zijn over de ontwikkeling van uw kind en mogelijke risicofactoren rond deze ontwikkeling.

 

Daarom verzoeken wij u dit intakeformulier in te vullen. Het betreft een aantal vragen met betrekking tot de ontwikkeling van uw kind. De gegevens zijn onder andere ook van belang voor de groepsindeling van de kleuters. Daarnaast is het belangrijk dat wij van uw kind een aantal medische gegevens en andere praktische informatie ontvangen. Zodat we precies weten hoe te handelen en wie te bellen als er op school iets met uw kind gebeurt.

 

Leerlinggegevens vallen onder de Wet op de persoonsregistratie en voldoen aan de voorwaarden die gesteld zijn aan dergelijke informatie.

 

Als wij van u het inschrijvingsformulier, het intakeformulier en het toestemmingsformulier medisch handelen hebben ontvangen, volgt een bericht van definitieve èn volledige inschrijving op onze school.

 

Hartelijk dank,

 

Directie en Interne Begeleiders-team
O.B.S. De Burght

Intakeformulier

Invoer:

ALGEMENE GEGEVENS KIND

Achternaam kind *
Tussenvoegsels
Roepnaam *
Geboortedatum *
 
Geslacht *
Vrouw
Man

ALGEMENE ASPECTEN

Welke bijzonderheden kunt u aangeven met betrekking tot de zwangerschap / geboorte? *
Geeft u ons toestemming om contact op te nemen met peuterspeelzaal of kinderdagverblijf voor een goede overdracht? *
Ja
Nee
Naam kinderdagverblijf/peuterspeelzaal:
Is uw kind zindelijk (overdag en 's nachts)? Kan uw kind helemaal zelfstandig naar de wc? *
Ja
Nee
Eventueel aanvullende informatie met betrekking tot zindelijkheid.
Kan uw kind zichzelf aan-en uitkleden? *
Ja
Nee
Eventueel aanvullende informatie met betrekking tot aan-en uitkleden.
Zijn er bijzonderheden omtrent gezichtsvermogen of gehoor? *
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot ziekte, ongevallen of eventuele handicap van uw kind? *
Slaapt uw kind 's middags nog? *
Ja
Nee
Beschrijf kort de grofmotorische ontwikkeling van uw kind. *
Met grofmotorisch bedoelen we het na elkaar opvolgen en tegelijkertijd bewegen van grote delen van het lichaam op temporeel en ruimtelijk gecoördineerde wijze. Tot de grove motoriek behoren activiteiten als vangen, lopen, rennen, balanceren en koprollen. Geef dit zo nodig aan met behulp van voorbeelden als bewegen in de babytijd, kruipen, (leren) lopen, steppen, fietsen, aankleden.
Geef een korte omschrijving van de fijnmotorische ontwikkeling van uw kind. *
Onder fijne motoriek verstaan we vaardigheden die met de handen worden uitgevoerd om voorwerpen te pakken en er mee te manipuleren. Denk aan kralen rijgen, kleuren, tekenen, plakken, knippen. Maar ook aan het ontwikkelen van een voorkeurshand, goede oog- hand-coordinatie, (voorbereidend) schrijven. Omschrijf dit met behulp van voorbeelden als oog-handcoordinatie bewegingen, tekenen, puzzelen, knoopjes vastmaken, gebruik van bestek.
Komen er in de familie lees-/spellingsproblemen voor? *
Ja
Nee
Geef eventueel aanvullende informatie met betrekking tot lees-/spellingsproblemen.
Wordt er thuis Nederlands gesproken? *
Ja
Nee
Zo ja, is Nederlands de hoofdtaal of tweede taal?
Hoofdtaal
Tweede taal
Indien Nederlands de tweede taal is, welke andere taal is dan de hoofdtaal thuis?
Komt er hoogebegaafdheid voor in de familie? *
Ja
Nee
Zijn er mogelijk ingrijpende gebeurtenissen geweest die uw kind heeft meegemaakt? *
Ja
Nee
Zo ja, licht deze gebeurtenissen kort toe.

ONTWIKKELING VAN UW KIND

Er is een van de volgende antwoorden mogelijk per vraag: Ja - de uitspraak gaat meestal op voor uw kind; Soms - de uitspraak is soms van toepassing; Nee - de uitspraak past niet bij uw kind.
Spreekt in hele zinnen *
Ja
Soms
Nee
Spreekt duidelijk *
Ja
Soms
Nee
Kent de betekenis van veel woorden *
Ja
Soms
Nee
Heeft interesse in letters en lezen *
Ja
Soms
Nee
Heeft interesse in hoeveelheden en getallen *
Ja
Soms
Nee
Heeft een goed geheugen *
Ja
Soms
Nee
Is ondernemend *
Ja
Soms
Nee
Is nieuwsgierig *
Ja
Soms
Nee
Stelt veel vragen *
Ja
Soms
Nee
Bedenkt creatieve oplossingen *
Ja
Soms
Nee
Opmerkingen
Geef hier aan als er bijzonderheden zijn met betrekking tot de ontwikkeling van uw kind.

BETROKKENHEID: INTENSIEF MET IETS BEZIG ZIJN

Geef bij onderstaande vragen aan hoe u de betrokkenheid van uw kind inschat. Er is een van de volgende antwoorden mogelijk per vraag: Ja - de uitspraak gaat meestal op voor uw kind; Soms - de uitspraak is soms van toepassing; Nee - de uitspraak past niet bij uw kind.
Kan intensief met iets bezig zijn *
Ja
Soms
Nee
Werkt of speelt geconcentreerd *
Ja
Soms
Nee
Is snel ontmoedigd als iets niet lukt *
Ja
Soms
Nee
Verveelt zich gauw *
Ja
Soms
Nee
Maakt af waar hij/zij mee begon *
Ja
Soms
Nee
Opmerkingen
Geef hier aan als u ons nog meer wilt laten weten met betrekking tot betrokkenheid van uw kind.

MEDISCHE INFORMATIE

Heeft uw kind een allergie *
Ja
Nee
Zo ja, welke allergie?
Zijn er producten die uw kind niet mag hebben en welke zijn dat?
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot medicijngebruik?
Geef hier aan welke medicijnen worden gebruikt, met vermelding van de exacte medicijnna(a)m(en) en benodigde voorschrift.
Volgt uw kind het inentingsprogramma van de GGD? *
Ja
Nee
Achternaam, tussenvoegsel(s) en voorletter(s) huisarts *
Praktijknaam huisarts *
Straat en huisnummer *
Postcode *
Plaatsnaam *
Telefoonnummer huisarts *
Polisnummer gezin *
Zijn er andere medische instanties waarvan wij op de hoogte dienen te zijn?
Geef hier de naam en contactgegevens van de betreffende instantie(s) aan met eventuele opmerkingen.
Overige bijzondere zorg
Geef hier aan indien er nog andere bijzonderheden zijn met betrekking tot de zorg voor uw kind.

EXTRA CONTACTGEGEVENS

Naam extra contactpersoon 1
Telefoonnummer extra contactpersoon 1
Relatie tot kind van extra contactpersoon 1
Naam extra contactpersoon 2
Telefoonnummer extra contactpersoon 2
Relatie tot kind van extra contactpersoon 2
Wie bellen wij als eerste bij een noodgeval? *

OVERIGE OPMERKINGEN

Extra gesprek
Heeft u behoefte aan een extra gesprek met de leerkracht voordat uw kind op school zit, dan kunt u dit hier aangeven. Wij adviseren u om uw kind langzaam te laten wennen op school. Als hij/zij vier jaar is geworden en op onze school start, is het fijn om bijvoorbeeld de eerste twee weken met halve dagen te beginnen. Vier tot zes weken na de aanvang op school, nodigt de leerkracht u uit voor een gesprek over de wederzijdse ervaringen.

BEVESTIGING

E-mailadres ouder/verzorger *
Let op: dit adres wordt gebruikt om de bevestiging van ontvangst naartoe te sturen. Als dit geen werkend adres is kunnen wij uw kind niet definitief inschrijven.
* Verplichte velden